重症社区获得性肺炎（sCAP）是社区获得性的肺炎（CAP）中最具致命性的一种，其特点是高发病率、高重症监护室（ICU）入住率和高死亡率。尽管包括我国在内的很多国家都已发布并经常更新自己的 CPA 指南，但 sCAP 的死亡率仍居高不下，且很少有针对 sCAP 的专门指南。
有鉴于此，Michael S. Niederman 等人在最近的《European Respiratory Review》杂志上发表综述文章，重点关注了 sCAP 目前仍有争议或研究不足的六方面问题的研究进展，并提出了改善 sCAP 患者预后的相关建议 [1]。以下是该文的主要观点。
sCAP 的定义及其判定
【资料图】
目前，sCAP 最广泛接受的标准仍然来自 2007 年美国感染病学会（IDSA）/美国胸科学会（ATS）关于成人 CAP 管理的共识指南 [2]。
即需要机械通气或血管加压药支持的休克患者，或符合以下 9 项次要标准中的 3 项的患者：
① 呼吸频率 ≥ 30 次/分或需要无创通气。② 氧合指数 ≤ 250 或需要无创通气。③ 多肺叶浸润影。④ 意识模糊或定向障碍。⑤ 存在尿毒症（BUN 水平 ≥ 20 mg/dL）。⑥ 白细胞计数 ＜ 4×109/L。⑦血小板减少 ≤ 100×109/L。⑧体温 ＜ 36 ℃。⑨ 需要积极液体复苏的低血压。
预后评分工具，如肺炎严重程度指数（PSI），可以预测 CAP 的结果，但不能直接衡量肺炎的严重程度。因为其是利用急性和慢性疾病变量计算的，那些 PSI 评分低但没有合并症的患者可能需要入住 ICU，而那些因慢性病导致 PSI 评分高的患者则可能不需要。
sCAP 的主要病原体
sCAP 的核心病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非耐药肠道革兰氏阴性菌、金黄色葡萄球菌和军团菌属等，其中最常见的仍然是肺炎链球菌。
其他「非核心 CAP 病原体」，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、铜绿假单胞菌、产超广谱 β-内酰胺酶（ESBL）或耐碳青霉烯类肠杆菌、耐多药（MDR）金黄色葡萄球菌和其他革兰氏阴性细菌等，导致的 sCAP 比例在不同医院有明显差异。
由病毒所致的 sCAP 可能比人们以前的认知更加常见，但其实际百分比需由使用 PCR 分子平台的新研究加以确定。
嗜肺军团菌是 sCAP 中常见的另一种病原体，而不动杆菌很少见。
sCAP 主要病原体为耐药病原体的危险因素（见表 1）
表 1 sCAP 可能为耐药病原体危险因素
改善重症社区获得性肺炎预后的建议
01 使用分子诊断试验明确病原体
分子 PCR 平台对检测导致社区获得性肺炎（CAP）的病毒和细菌表现出非常好的敏感性和快捷性，能在不到 4 小时内获得病毒和细菌的检测结果，从而缩短患者从急诊科就诊到开始充分抗生素治疗的时间。推荐有条件的医院和患者及时选用。
此外，下一代测序技术，特别是纳米孔技术，有望成为确定整个肺部微生物组的即时检验方法。
注意点：
① 对于细菌感染，使用分子平台最重要的优势是能检测所谓的非核心病原体，如 MRSA（mecA 和 mecC 基因）、MDR 和非 MDR 假单胞菌、产 ESBL 和耐碳青霉烯类肠杆菌（ctxM 基因）和不动杆菌。而这些微生物需要使用不同于大多数 sCAP 患者推荐的抗生素（通常是 β-内酰胺和大环内酯或呼吸喹诺酮类的组合）。
② 在一些临床环境中，高灵敏度 PCR 检测的阴性结果可有效排除可疑病原体，并有助于缩小初始经验治疗目标，以防其过于广泛。
③对于病毒感染，现有的肺炎 PCR 检测面板包括 BioFire 肺炎面板（Biomerieux）和 Curetis Unyvero 等能快速识别包括 COVID-19、甲型和乙型流感、腺病毒、偏肺病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）和 SARS-CoV-2 等病毒。在没有细菌感染的情况下，阳性病毒检测结果结合临床评估和降钙素原（PCT）等生物标志物测定，可帮助临床医生减少抗生素的使用。
④ PCR 检测敏感性高，阳性时需注意区别细菌是感染还是定植。
⑤ 由于缺少高质量研究，分子诊断试验对 sCAP 预后的影响仍有待进一步验证。
02 使用生物标志物指导管理
降钙素原（PCT）可以连续测量，以指导抗生素治疗的持续时间，但不应用于决定是否开始使用抗生素。而入院时的初始 PCT 水平有助于确定患者的治疗场所及其 ICU 入住需求。
注意点：
① 已有众多针对 CAP 患者的研究显示，以 PCT 指导抗生素治疗，可显著减少患者的抗生素使用时间和死亡率。
② PCT 水平升高主要见于细菌感染患者，而非病毒感染；且在细菌和病毒混合感染及非典型病原体感染患者中的结果会模棱两可。
③ 一些初步研究显示，病毒感染者的粘液瘤抗性蛋白（MxA1）升高，且有高敏感性和中等特异性。当患者存在高水平 MxA1 和低水平 C-反应蛋白（CRP）时，可能特别有利于病毒性感染的诊断。
03 大环内酯类药物在初始经验治疗中的作用
β-内酰胺/大环内酯类药物组合可能比 β-内酰胺/喹诺酮类药物组合产生更好结果，但军团菌感染使用喹诺酮类药物可能更具优势。此外，相关研究显示，大环内酯类药物的益处可能与其抗炎作用有关，而不仅仅是抗菌活性。
注意点：
① 大环内酯类药物可通过对非典型病原体的抗菌作用使 CAP 患者受益，而非典型病原体可能是 sCAP 患者混合感染的一部分。此外，该类药物还有广泛的抗炎作用，包括维持气道上皮完整性，减少粘液产生、抑制促炎细胞因子、促进巨噬细胞吞噬，以及降低 T 细胞介导的免疫等。
② 相关研究显示，与非大环内酯方案或使用喹诺酮类药物作为联合治疗一部分的方案相比，使用大环内酯类药物可降低 sCAP 患者的死亡率及其机械通气必要性。
③ 目前的欧美指南都认为，β-内酰胺/大环内酯类药物组合比 β-内酰胺/氟喹诺酮类药物组合更加可取。
04 使用预测评分来靶向耐药病原体（DRPs）
基于 DRPs 风险因素的预测评分可用于将最初的核心病原体抗生素覆盖范围扩大到重点人群，而无需对所有患者无差别地使用广谱抗生素。
而风险评分与既往呼吸道培养结果和过去 90 天内的既往抗生素使用史相结合，可进一步确定 DRPs 感染的高危患者。
注意点：
① 所有 sCAP 患者的初始经验治疗均应覆盖其核心病原体，并应考虑到一些患者存在感染 DRPs 的风险，包括铜绿假单胞菌、其他耐药肠道革兰氏阴性菌和 MRSA 等。
② 在选择最初的经验疗法时，既要避免针对 DRPs 的广泛性抗生素过度使用，也要避免起始抗生素治疗不足。而通过预测评分等方法评估 sCAP 患者的 DRPs 危险因素和可能性（表 1），会有助于这一目标的实现。
③ 目前已有很多经过验证的、基于前述危险因素的相关评分可有效减少抗生素的过度使用，且不会影响治疗的充分性。具体的评分方法可参见综述原文中的详细介绍，其中，由 Prina E 等提出的 EPS 病原体评分系统 [3]（表 2），对预测铜绿假单胞菌（P. aeruginosa，P）、产 ESBL 肠杆菌（ESBL-producing Enterobacterales，E）和 MRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，S），也就是 PES 病原体感染有很高价值，当使用 4 分的切点值时，其阴性预测值可达 99%。
表 2 PES 病原体风险评分
* 慢性阻塞性肺病 + 支气管扩张
④ 推荐对可能患有铜绿假单胞菌CAP 的患者采用以下诊疗步骤：
a. 首先要使用相关评分系统评估其有无 DRPs 风险。如果没有，应该只对核心病原体进行治疗；如果有，则下一步是查看其近期的呼吸道疾病培养物结果，如果没有可用结果，则应收集新的样本。
b. 如果以前的培养结果显示为铜绿假单胞菌，则应根据先前的药敏结果，添加针对该细菌的治疗。
c. 如果以前没有显示铜绿假单胞菌生长，则应对新采集的样本先行革兰氏染色镜检，确定有无革兰氏阴性菌存在。
d. 如果没有，应使用针对核心病原体的标准疗法。如果有，且患者在过去 90 天内没有用过抗生素，则使用一种抗假单胞菌的抗生素治疗，而对于那些同时存在表 1 中相关危险因素的患者，应使用包括抗假单胞菌在内的 2 种抗生素。
05 推荐适时应用无创机械通气（NIMV）和高流量鼻导管吸氧（HFNO）
NIMV 和 HFNO 旨在减少呼吸功，改善氧合，避免急性呼吸衰竭患者的气管插管。这两种方法都可以在 sCAP 中适时使用。尽管 HFNO 的可耐受性优于 NIMV，但在 sCAP 中尚没有直接比较 HFNO 和 NIMV 的研究。
注意点：
① 相关研究显示，与标准氧疗相比较，NIMV 和 HFNO 可降低急性呼吸衰竭 CAP 患者的气管插管几率，但对死亡率的影响仍不清楚。
② 考虑到 NIMV 和 HFNO 的广泛可用性，建议对不需要立即插管的患者，可使用这些系统代替标准氧疗，以避免插管。
③ 在未来的研究中进一步明确何时，以及如何判定 NIMV 或 HFNO 治疗失败很有必要，因为插管延迟可能会增加这类患者的死亡率。
06 辅助皮质类固醇治疗的作用仍有待进一步明确
在 sCAP 中使用皮质类固醇的目的是减少肺部和全身炎症，目前的荟萃分析表明其能降低 sCAP 患者死亡率。但最近发表的该方面最大随机对照试验没有显示出其任何益处。因此，皮质类固醇治疗的真实效果仍有待更多高质量证据的支持，且有必要更好地明确可能获益于皮质类固醇治疗的 sCAP 表型和基因型。
注意点：
有关皮质类固醇在 sCAP 治疗方面的研究相对较多，但研究结果并不一致。这种差异除了与研究方法、所用药物等方面的不同相关外，研究对象的异质性也可能是重要原因。因为皮质类固醇可能仅对某些特定的患者群体有益，例如有高全身炎症反应的患者等。而这些都有待于以后的研究来进一步确认。
参考文献
1.Niederman MS, Torres A. Severe community-acquired pneumonia. European Respiratory Review 2022 31: 220123; DOI: 10.1183/16000617.0123-2022.
2.Valencia M, Badia JR, Cavalcanti M, et al. Pneumonia severity index class V patients with community-acquired pneumonia: characteristics, outcomes, and value of severity scores. Chest 2007; 132: 515–522.
3.Prina E, Ranzani OT, Polverino E, et al. Risk factors associated with potentially antibiotic-resistant pathogens in community-acquired pneumonia. Ann Am Thorac Soc 2015; 12: 153–160.
